MŠ, ZŠ,  SŠ	...................................................…………………………………………………………… 

                                                                                                                                          Centrum poradenstva a prevencie
                                                                                                                                          Hodská  2352/62
                                                                                                                                          924 81 Galanta

Vec: Žiadosť o pedagogického asistenta (PA)  v šk. r. 	…………....……

Meno a priezvisko žiaka 	.......………………………..……….           Dátum nar.  ……………………….                                              

Bydlisko 	...………………………………………………………………………………………………..

Trieda, ktorú bude žiak navštevovať v šk. r., na ktorý žiadame PA		……………………..

Bariéry, ktoré nedokáže žiak prekonať bez pomoci PA  - činnosti, vyučovacie predmety,  ku ktorým potrebuje žiak pomoc PA, konkrétne úkony PA na prekonávanie týchto bariér:

………………………………………………………………………………………………………….....……
………………………………………………………………………………………………………….....……
………………………………………………………………………………………………………….....……
………………………………………………………………………………………………………….....……
………………………………………………………………………………………………………….....……
………………………………………………………………………………………………………….....……

Uveďte rozsah prítomnosti PA počas výchovno-vzdelávacieho procesu (uveďte hodiny, alebo konkrétne predmety, navrhovaný úväzok PA na žiaka):
………………………………………………………………………………………………………….....……
………………………………………………………………………………………………………….....……

Žiak už PA mal / nemal
Ak mal, v ktorom šk. r. a v akom rozsahu:
………………………………………………………………………………………………………….....……
………………………………………………………………………………………………………….....……
………………………………………………………………………………………………………….....……

V	…………………………………. 	dňa    	...........................................                  

                                                                                                         ………………………………………………

                                                                                                                   pečiatka a podpis riaditeľa školy